全民健身背景下华体会- 华体会体育官方网站- 体育APP下载社会和商业医疗保险保障研究

2025-05-15 18:11:01

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　　《“健康中国2030”规划纲要》中明确指出：要通过进一步广泛开展全民健身运动方式，加强体医融合和非医疗健康干预，促进重点人群体育活动等方式提高全民身体素质 [3] 。在深化体医融合的过程中，需要规避的风险势必越来越高，保险业的加持必不可少。到目前为止，北京、上海等地已开展“体医融合”试点工作，初见成效。“体医融合”虽已得到了一定程度上的发展，特别是在一线城市等经济发达地区。但同时，在多数经济不够发达的地区，比如肇庆、云浮等广东省三线以外的城市，因经济发展水平不高、公共设施建设不完善等因素的限制，可以说是尚未“发芽”。这也体现出“体医融合”地域发展不平衡的现状。

　　目前与体育相关的商业保险主要分为四类：公众责任保险、大型活动取消延迟保险、人身意外伤害保险和财产险。相关保险的主流市场定位瞄准的是运动人群。从搜集各家保险公司在承保这类责任时的方案可看出，保险公司对于参加普通体育健身活动的人群，多推荐“意外伤害险 + 意外医疗险”这类组合方案，这也是目前我国体育保险行业较为推崇的险种选择 [4] 。以人身意外伤害险为例，保险公司承保被保险人在参与体育活动期间，由于意外伤害事故而造成的意外损伤、残疾或死亡伤害的医疗费用 [4] 。

　　首先，虽我国已基本实现全民医保，但由于年龄、身体素质等原因，并不是所有参保人员都能用上医保账户中的余额。比如作为城镇职工基本医疗保险的参保群体，当前大部分在职者的年龄属于青壮年阶段，身体素质较好，真正需要用到基本医疗保险来就诊看病的人属于极少数。但是，在职中青年医保账户上的资金较多，在无法提现且无法用于其他消费的情况下，一定程度下会造成资金浪费。将社会医疗保险和体育健身结合起来，把体育健身消费纳入社会医疗保险保障报销范围，不仅可以盘活医保卡闲置资金，使其最大程度发挥效用，还能提高人民群众参加体育健身活动的热情，有助于提高群众身体素质。但在政协第十三届全国委员会第四次会议上，国家医保局对“医保个人账户是否能走进健身房和健康管理”这类问题作出明确回应：职工医保个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出 [6] 。早在2017年《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》中也明确表示：公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围 [6] 。

　　其次，据《中华人民共和国社会保险法》的第二十八条，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付 [7] 。将关于诊疗项目、医疗服务设施标准和基本医疗保险药品目录的各类资料进行整合，得出基本医疗保险的性质是疾病保险，虽然诊疗项目中囊括了外伤部分，但是此“外伤”仅局限于生活中发生的外伤。这种情况下外伤就诊所产生的医药费可以按照诊疗项目及药品目录标准，用基本医疗保险进行结付或诊后报销。但若是在运动中的损伤，一般参照“故意损伤”，以此来判定运动损伤不属于医保范围，不给予结付或报销。

　　除了上述主要险种，我国保险行业也推出了其他体育保险业务，比如众安在线财产保险股份有限公司在支付宝“蚂蚁保”上推出的“运动意外无忧险”、中国太平洋财产股份有限公司推出的“跑步无忧运动意外险”和“球类运动意外险”等。从保险行业的实际情况来看，普通群众大多并不会直接购置运动险种，而是趋向于投保意外伤害险和责任险。而目前市场中的意外险产品中，仅包括跑步、游泳运动等常见运动，虽然保障范围已能满足部分群众的运动保障需求，但实际上是远远不够的。且上述意外伤害险将滑雪等相对高风险的冰雪运动列入保险免责条款范围内。群众若想在滑雪时拥有一定的保障，还须另外投保具有针对性的户外保险，比如中国平安财产保险公司推出的“平安冬梦滑雪险”。

　　随着我国“全面健身”战略推进，越来越多人发展运动健身爱好，运动人群数量因为基建配套的优化与日俱增。但是其所伴随的运动风险并未出台相关的补充控制政策，产生了人民多元化运动需求与全民健身下运动风险的保障机制失配问题。在一般的健身情景下，健身者出现的肌肉挫伤、肌肉拉伤、身体碰撞等钝性伤害通常可由相关场合(社会理疗机构或者健身房)的康复训练师或者业余治疗师采取筋膜疗法、针灸拔罐等理疗手段处理，但所产生的费用社会医疗保险与商业保险并不会承认与支付，原因有二：一是基层康复训练师或者业余治疗师并非执业医师，不具备医嘱治疗的权利和资质；二是钝性伤害若非经细致的医疗检查无法给予确诊，不符合法律与保险制度的正当性。这将导致健身者自费理疗或者支付更大成本去上级医院检查，获取专业诊断以确保费用能够支付。因此，当下缺乏基层健身场合的保险服务配套内容，来使基层具备支付能力，以确保基层健身人员具备抵抗运动风险的能力。

　　据中国银行保险报网数据，2011年至2018年间，我国开展线上保险业务的保险公司已由28家增长为132家。与此同时，《中国保险科技发展白皮书(2019)》研判了保险科技的八大发展趋势 [9] ：趋向平台化和跨界化融合发展、传统大型保险公司将成为重要参与者、移动应用(APP)或者微服务体系将成为保险行业数字化转型重要举措、保险科技与其他金融科技交叉增多、保险流程自动化与智能化发展趋势显著、人工智能打破“数据孤岛”和推动行业进行开放交流、保险行业商业化应用进一步加速发展，成为区块链应用探索的关键领域以及保险科技“强监管”常态化 [9] 。

　　根据《全民健身计划(2016~2020年)》，到2020年群众体育健身意识普遍增强，参加体育锻炼的人数明显增加，每周参加1次及以上的人数达到7亿，经常参加体育锻炼的人数达到4.35亿，且体育消费总规模达到1.5万亿元 [10] 。根据《关于加快发展体育产业促进体育消费的若干意见》，我国到2025年会基本建立架构科学、板块完善且种类齐备的产业体系，体育产品和服务将更加多样，大众消费需求更加旺盛。据此，体育服务业发展势头猛，成为体育产业核心指日可待。体育保险服务行业在体育服务行业中的经济价值不可小看，地位十分重要。要想实现体育产业的健康发展，就必须要有保险产业的跟进发展来分担其中风险。

　　任何一项经济活动要想得到良好发展，都必须要得到法律的有力支撑，体育保险也不例外。我国体育保险有着巨大的市场需求，但由于相关法律与政策“缺位”，行业发展针对性文件来指导。无论是保险界还是体育界，都还没有制定明确细致的行业规范文件。目前我国有关体育的政策性文件分为两类：一类以起纲领作用的《中华人民共和国体育法》为代表，该文件对体育保险无具体阐述，更勿论为其提供具体的指导规范。另一类是以《运动员保障专项资金实施细则》为代表的文件，这类文件以运动员为主要对象，是为了解决职业运动员受伤后的治疗和抚恤问题，受众范围小，也无法为一般体育保险提供具体准则。碰到纠纷时，不能像车险一般直接寻找到配套的法律依据，只能从一般法、民事法等相关政策文件中查找法律依据，比如《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国民法总则》《中华人民共和国体育法》等。但采用一般法来解决这类纠纷，等于漠视了体育风险的特殊性、多样性与复杂性，实际上并不能够全面周到地解决问题。

　　在竞技体育这方面，我国保险公司的保险产品较为单一。目前，我国对运动员和大型体育赛事承保的保险公司基本是传统保险公司，采用的承保模式一般为赛事赞助加上商业体育保险。例如中国太平洋财产保险股份有限公司。按照国际惯例，运动员可为特定部位投保意外险，比如贝克汉姆为右腿投保、姚明也为腿投保。但在我国，尽管重大体育赛事不缺乏保险界的赞助，比如奥运会、亚运会，保险的支持却也仅局限于基础险种，在特定部位、经济损失等方面仍属于“缺位”状态。众所周知，专业运动员受伤所带来的损失不仅仅是伤痛，还可能有广告代言取消等延伸损失。在北京奥运会开始前，我国著名运动员刘翔为双腿投保，却没有任何一家保险公司愿意承保。虽然最终中国平安保险公司赠送了刘翔一份价值亿元的意外伤害保险 [11] ，但就此可以看出，我国保险公司对于竞技体育险种的设置还不够完善。

　　在大众健身这方面，亦是如此。随着经济社会的发展，人们生活水平在逐步提高，社会各项基础设施也在完善当中，群众的业余生活与健身活动也更加丰富，除了普通的散步、跑步、跳绳等，诸如溜冰、滑雪、攀岩等的运动形式走进了大众的生活中。而滑雪、攀岩等都属于极限运动的范畴，风险系数也较高。目前我国的意外伤害险将上述体育运动形式纳为免责条款中，如需对该项目进行投保，群众还得另外购买其他险种。如此一来，打消了群众投保的积极性，也有可能因此不去参加体育运动，这无疑是与发展全民健身战略的目标相违背。

　　近年来，保险公司已在逐步开发与推出体育保险，但公众对于体育保险的接受度与自愿投保度仍不高。对于保险，受社会体制和经济体制的影响，国民其缺乏全面认识，特别是体育保险 [11] 。我国保险的发展长期以来都是通过计划执行的方式来实现，也就是说，大多数风险都是由国家或者集体来承担 [12] 。首先，对群众而言，参加体育锻炼的出发点是增强体魄和提高抵抗力，由此减少医疗费用的支出，若是需要另外购置体育保险，支付一笔保险费用，那就与自身运动的出发点发生偏差。不仅如此，部分群众对自身运动能力的过度自信，可能会导致其在体育健身的过程中忽略存在的风险，而“侥幸心理”则会使群众认为运动受伤这类“倒霉事”不会发生在自己身上。据此，群众会认为购买体育保险的花销是不必要的。

　　目前我国体育类保险产品分为以下几类：户外大众运动险、赛事运动险、极限运动险、旅游运动险和(运动)意外伤害险 [14] 。险种不完全是体育保险难以发展的主要原因。因此，产品要尽可能多样化，且要根据实际情况制定费率、承保条件、承保范围及免责条款，如矩阵所示(见表3)，应有针对性地满足不同健身群体的风险防范和转移需求。同时，建议培养既能“抓”保险又能“抓”体育的复合型专业人才，从开发险种、评估风险、设计保单、制定费率、与投保人进行沟通、跟踪投保后服务、出险定损、核赔、理赔等，每一项工作都需要专业人才的参与 [14] 。对体育保险人才的培养方案和体系目前还不成熟与完善。因此，需要加强对体育保险人才的培养力度，分层次建立人才培养方案。同时，对经济类和医药类高校培养保险专业人才给予强有力的支持，调动招生积极性，开设与完善专业课程设置。增进学生对保险专业的了解，推动更多学生主动选择保险专业，鼓励更多学生毕业后主动选择保险相关行业工作。可以说，专业工作人员的参与是开发完善新险种的重中之重。

　　创新保险产品，提供高质量且综合性的保险服务，是保险行业能够持续健康发展的基础 [15] 。可从责任险、财产险与人身意外伤残险这三方面对我国体育保险产品进行开发、创新与完善。不仅如此，扩展体育保险的覆盖面也是至关重要的。竞技体育保险不应该仅局限于在编运动员，参加比赛的非在编运动员也应在列。同时，体育保险制度在完善时，要考虑到老年人群体与青少年群体。譬如：同样是进行球类运动，老年人由于骨组织含无机质较多、脆性大，受伤后易发生骨折，儿童虽然骨骼有机质比例较高，但由于处在骨质增长高峰期，也很容易触及骨折事故。以上两种人群与青壮年人群相比，情况特殊，所以在开发新运动险种时需要考虑到年龄、身体情况特殊性等条件，如此才能体现出体育保险的灵活性，有针对性地开发出真正符合市场需求的险种。

　　只有社会各方力量继续共同努力，才能让保险意识真正深入人心。要一同形成合力，使学校教育发挥积极的作用，政府要加强引导，行业要做好宣传工作 [16] 。一方面，政府要做好引导工作，加大全民健身保险宣传力度，使大众能够正确理性地认识到体育保险的重要性 [5] 。另一方面保险公司可通过电视、网络影视平台、短视频平台、地铁广告等播放媒介，以公益广告、音乐、画报等形式对防范体育风险的重要性进行宣传。同时插入已有的体育保险险种，进行讲解，提高群众们对体育保险产品的认知，这既能让人们了解到体育运动风险不可忽略，又可让人们在投保前对产品有一定了解，降低群众对体育保险产品的抗拒心理。不仅如此，还有益于扩大保险公司的潜在目标客户群体，激发市场需求。与此同时，青少年处于精力旺盛时期，对体育运动有着极大的兴趣。学校也应加强学生对风险意识的教育。教育单位可联合政府部门、保险机构适当增设风险管理课程，让学生们在了解保险知识的同时转变思想观念，培养风险判断、管理和转移意识。

　　构建体育保险数据网可借鉴西方国家在体育保险制度中基本建成的保险伤害监测循环系统：在构建数据网时，一方面需要国家政府做“领头人”，结合国家实际情况出台相关政策文件作为纲要，给予指导，各相关部门之间要积极加强合作，同时借助“互联网+”平台，汇总各保险公司的保险理赔数据。通过多种途径收集和汇总伤害监测数据，可以加强对国民体育锻炼情况的监测力度，提高数据的线] 。另一方面，通过伤害监测系统，各部门要结合各类体育运动项目的风险系数，设计风险分析模型，制定出相关的风险管理条例，建立涵盖不同群体的体育风险数据管理系统 [17] 。以此健全体育保险数据网，形成良性循环机制，开发出兼具针对性、科学性、合理性、全面性和规范性的体育保险产品 [17] ，为我国体育保险行业的科学发展提供有效且准确的数据支持。

　　全民健身战略的实施与保险体系的完善，总结为“相互促进、结伴同行”，二者之间互为助力。全民健康作为国家的重要发展战略，对于社会的稳定、人民群众生活质量的提高都有着无比重要的意义。而保险在全民战略实施推进的过程中，是以“保驾护航”的作用存在。不论是社会医疗保险，还是商业保险，对于全民健康事业推进所起到的作用都是不可替代的。但也需要看到，要平衡发展好全民健身战略与保险之间的关系，做到齐头并进，是不简单的。为此，要做到：以全面健身战略实施现状出发，认识到目前我国保险的发展实情，完善体育保险相关法律法规、明确行业内部标准。同时以市场为导向，挖掘市场潜力，以市场需求为导向，致力于开发创新体育保险产品、培养专项人才、扩大体育保险覆盖面。努力加大对体育保险的宣传力度，提高各方参保人员的体育保险意识 [18] 。同时，要对“互联网+”、大数据平台的现代科技手段加以运用，建立体育保险数据网，为我国体育保险产品开发、定价等各环节提供真实有效的数据支撑，以精准的数据为我国保险行业发展助力。

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